АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Заполните онлайн-анкету и сэкономьте свое время на оформление Договора оказания платных медицинских услуг

Контактные данные

Аккаунты в социальных сетях

Паспортные данные

Информация о детях

(при прохождении ими лечения)

Доверенное лицо для предоставления сведений

есть доверенное лицонет доверенного лица
 
Даю свое согласие на обработку персональных данных