АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Заполните онлайн-анкету и сэкономьте свое время на оформление
Договора оказания платных медицинских услуг
при посещении клиники

Контактные данные

Аккаунты в социальных сетях

Паспортные данные

Адрес фактического проживания совпадает с адресом регистрации

Информация о детях

Нет детей, проходящих лечение

Доверенное лицо для предоставления сведений

Нет доверенного лицаЕсть доверенное лицо
 
Даю свое согласие на обработку персональных данных